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武汉市免疫预防接种知情同意书

发表单位: 武汉市疾控中心发表时间:2004-04-28 字体大小:
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尊敬的家长同志: 病毒性肝炎是严重危害人们身体健康的传染病,其传染性强,传播途径复杂,发病率在我国及我市均居法定报告传染病发病率第一位,其中甲、乙两型肝炎占病毒性肝炎的85%以上。市疾病预防控制中心监测资料显示我市儿童青少年甲、乙肝血清保护性抗体水平较低。接种甲、乙肝疫苗是预防甲、乙型肝炎最有效、最经济的措施。经市领导同意,市卫生局、市教育局决定于2004年4-6月在全市范围内开展儿童青少年甲、乙肝疫苗加强免疫接种活动。 一、本次甲、乙肝疫苗加强免疫接种活动遵循自愿原则。 二、甲、乙肝疫苗加强免疫接种对象和程序 1、乙肝疫苗 全市所有3-16岁儿童青少年应按以下免疫程序接受乙肝疫苗强化免疫:接种过乙肝疫苗且明确乙肝表面抗体曾经阳转者,推荐加强接种1针次;未接种过乙肝疫苗者或免疫接种史不详者或虽接种过乙肝疫苗但未产生乙肝表面抗体者,推荐全程接种3针次,本次接种作为第1针次,第2、3针次到就近的免疫接种门诊接种。 2、甲肝疫苗 黄陂、新洲、蔡甸、江夏、东西湖、汉南、洪山远郊等远城区3-16岁儿童青少年,除一年内接种过甲肝疫苗并明确产生过甲肝抗体者外,推荐均加强接种甲肝疫苗1针次。 3、中心城区3-16岁儿童青少年如需接种甲肝疫苗,可自行前往就近的免疫接种门诊接种。 三、本次加强免疫接种费用(含疫苗费、接种费、自毁形注射器费)按国家规定价格的80%收取,甲、乙肝疫苗实际接种费均为15元/针次。 四、甲、乙肝疫苗安全性好,无明显接种副反应,偶有轻微接种反应对症处理即可消退。但既往曾因接种甲、乙肝疫苗过敏者、接种活动期间患急性感染或其他严重疾病者,本次活动期间不宜接种甲、乙肝疫苗。 五、疫苗及质量保证 1、乙肝疫苗统一使用北京天坛生物制品股份有限公司生产的10ug基因(酵母)重组乙肝疫苗,并附有“武汉地区专用保险单”壹份,由接种疫苗导致的严重不良反应,由保险公司定额赔付。 2、甲肝疫苗统一使用浙江普康生物技术股份有限公司生产的甲肝减毒活疫苗。 六、武汉市疾病预防控制中心对非免疫接种门诊接种的疫苗和接种未粘贴“武汉地区专用疫苗”激光防伪标识的疫苗,不承担任何责任。如您发现上述行为和未提供“武汉地区专用保险单”接种乙肝疫苗的行为,请向武汉市疾病预防控制中心投诉,投诉电话:027-85757910,85805050。 以下由家长填写(请在方框内划√或×) 是否接种乙肝疫苗: 是□ 否□,接种针次:1针次□ 3针次□ 是否接种甲肝疫苗: 是□ 否□ 家长签名: 武汉市疾病预防控制中心 二○○四年四月